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Paciente
Dt.Nascimento Anos
Telefone

Itens e serviços necessários para a Cirurgia

1. Aparelhos Especiais:


Ligashure
Aspirador ultrassonico

Torre de vídeo_________

Mesa ortopédica
Hilan:


Arco em C
Bisturi de Argônio
Microscópio
Manta térmica
Microlan

Outros:
2. Fios especiais:
3. Medicamentos especiais:
4. Cateteres Especiais:
5.Reserva de UTI     Sim            Não

6.Reserva de Hemoderivados:

7. Outros:
8. Anatomopatológico :

Congelação:     Sim            Não
Médico: CRM: Data: Hora:
FOR MED - 037 11/12
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