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Paciente
Dt.Nascimento Anos
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Anamnese / Exame Físico Adulto

1 - Existe fatores que influenciam o tratamento Sim   Não,    se sim quais:
Físico:
Psicológico:

Sócio econômico:
2 - Queixa Principal:
3 - História da doença atual:
4 - História patológica pregressa / doenças prévias / ALERGIAS:
5 - Antecedentes pessoais e familiares:
6 -  DOR:         SIM                 NÃO
   Característica(especifica):
   Localização(especifique):
   Intensidade (especifique):
   Duração (tempo de evolução):
7 - Exame físico( Descreva):
8 - Resultados de exames relevantes para a internação atual   NDN
9 - DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (Motivo de Internação):

10 - DIAGNÓSTICO(S) SECUNDÁRIO(S): Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus
Doença Renal Pneumopatia   Cardiopatia Outros:
Observações:

11 - PLANO DE TRATAMENTO:
12 - PLANO DE CUIDADOS:

13 - Medicamentos em uso:

Médico: CRM: Data: Hora:
FOR MED - 030 02/14
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