Após a investigação completa do casal e o diagnóstico dos prováveis fatores relacionados à infertilidade, indica-se o tratamento. As técnicas de reprodução assistida podem ser divididas em baixa e alta complexidade. A baixa complexidade consiste no coito programado com teste pós-coital e a inseminação artificial. As técnicas de alta complexidade compreendem a fertilização “in vitro” – com ou sem a micromanipulação (ICSI) – e suas variáveis como o assisted hatching, congelamento de sêmen e embriões.

 

Coito Programado

É uma técnica simples e pode ser orientada pelo ginecologista generalista no próprio consultório. Pode ser feita com ou sem indução medicamentosa da ovulação e consiste no controle do desenvolvimento do folículo ovariano (estrutura dentro da qual se localiza o oócito). Quando estabelecida a ovulação – verificada através de exames seriados de ultra-som ou controle da temperatura basal e muco cervical – orienta-se o casal para a relação sexual programada e posterior teste pós-coital (TPC). O TPC, também conhecido como Teste de Sims-Huhner, deve ser realizado entre 6 e 8 horas após a relação sexual, quando será colhida uma pequena quantidade de muco-sêmen da cavidade vaginal e canal cervical (colo uterino). Este local serve como um “reservatório” de espermatozóides para liberação e migração em direção à cavidade uterina. O material colhido será colocado numa lâmina e observado ao microscópio para verificar a interação do muco cervical com os espermatozóides “in vivo”. O exame será considerado satisfatório se forem observados espermatozóides móveis e progressivos no muco com uma filância, cristalização e quantidade adequada.

 

Inseminação Artificial

A Inseminação Artificial pode ser classificada em Homóloga (realizada com o sêmen do parceiro da paciente) ou Heterológa (utilizando sêmen de doador). A inseminação Homóloga é um procedimento que consiste na indução medicamentosa da ovulação sob monitoração ecográfica e, após constatado o desenvolvimento, maturação e rotura folicular (ovulação), introduz-se o sêmen do esposo ou parceiro da paciente, previamente capacitado, dentro da cavidade uterina. Não é conveniente o desenvolvimento de um número maior que quatro folículos ovarianos, pois isso acarreta uma elevada incidência de gestações múltiplas. Para que este procedimento seja eficiente, é fundamental que haja um sêmen de boa qualidade após o processamento seminal e a paciente responda às medicações utilizadas para indução da ovulação. Essas medicações variam em suas apresentações e formas de obtenção e administração.

A Inseminação Heteróloga está indicada nos casos de azoospermia (verificada no espermograma ou após punção/biópsia de testículos para recuperação de espermatozóides), limitação de custos, homem com alguma doença infecto-contagiosa grave (HIV, Hepatites B e C) que poderá ser transmitida pelo sêmen, ou, ainda, nos casos de gestação independente para mulheres que não possuem parceiro e desejam gestar. Para realizar esse procedimento encomenda-se uma amostra de sêmen congelada, sob sigilo de anonimato, ao Hospital Israelita Albert Einsten, pelo qual a Clínica Satis é credenciada. A escolha da amostra é feita de acordo com uma lista contendo as características do doador como tipo sangüíneo, altura, cor da pele, dos olhos e cabelos, profissão, religião… Ao ser escolhido o doador, inicia-se a indução da ovulação mantendo o sêmen congelado no nitrogênio líquido até o dia da inseminação, quando este será descongelado e recuperados os espermatozóides móveis para o procedimento. Após a inseminação, o casal é liberado, não sendo necessário nenhum tipo de cuidado especial. Nesse dia a paciente inicia o uso de um hormônio (progesterona ou HCG), com o intuito de diminuir as chances de abortamento espontâneo, que acomete entre 15 a 20% das gestações. Doze dias após a inseminação intra-uterina é solicitado o primeiro exame de B-HCG quantitativo, repetido 48 horas após. Confirmada a gestação, a paciente é orientada para realização do primeiro ultra-som, duas semanas após o exame laboratorial, para visualização do saco gestacional e batimentos cardíacos embrionário. As taxas de gestação no procedimento de Inseminação Artificial são em torno de 15 a 25% por tentativa, conforme a causa e o tempo de infertilidade, a qualidade do sêmen, idade da paciente e resposta dos ovários à indução da ovulação. Após o esclarecimento de todo o processo ao casal, este recebe um consentimento informado, que deverá ser assinado por ambos, autorizando o tratamento.

 

Fertilização “in vitro” convencional

A Fertilização “in vitro” é uma técnica de Reprodução Assistida considerada de alta complexidade pelo fato de que, neste tipo de tratamento, o fenômeno da fertilização e desenvolvimento embrionário inicial ocorre dentro do laboratório, ao contrário do coito programado e da inseminação artificial, em que esses processos ocorrem no ambiente natural, ou seja, nas trompas uterinas. Para que isto seja possível, é necessária uma estrutura laboratorial com diversos equipamentos de precisão (incubadora de CO2, microscópio invertido, lupa, meios de cultivo específicos, câmera de fluxo laminar, refrigerador, centrífuga, placas de cultivo, pipetadores, catéteres para transferência de embriões, agulhas para punção de oócitos etc.).

As principais indicações da Fertilização “in vitro” são: obstrução bilateral das trompas uterinas, sêmen de relativa má qualidade após processamento seminal, falha nas tentativas de inseminação artificial anteriores, endometriose nos graus moderado ou severo, idade avançada da mulher (acima de 37 anos) etc.

Na Fertilização “in vitro” é realizada uma indução da ovulação diferentemente da Inseminação Artificial, pois aqui o objetivo é a recuperação de um maior número de oócitos, já que eles serão fertilizados em laboratório, com maior probabilidade de formação embrionária e, conseqüentemente, maiores chances de gestação.

A primeira etapa do tratamento consiste na indução medicamentosa da ovulação. Esta fase do tratamento dura em média 10 a12 dias, período em que a paciente fará uso de medicações e serão realizados de 4 a 6 exames ecográficos. Ao ser constatada, através do ultra-som, uma resposta e desenvolvimento médio dos folículos ovarianos em torno de 16-20 mm, eles são induzidos à maturação final com uma injeção do hormônio HCG. Entre 32 e 36 horas depois, programa-se a aspiração destes folículos para obtenção dos oócitos.

A aspiração folicular é realizada no Centro Obstétrico do Hospital Dona Helena, dia em que a paciente interna em jejum para anestesia geral ou local, conforme avaliação anestésica prévia. Sob controle ecográfico, realiza-se a punção dos folículos ovarianos pela via vaginal, sendo o líquido folicular encaminhado ao laboratório para separação e classificação dos oócitos recuperados.

O oócitos recuperados são colocados em meios de cultivo específicos e levados para Incubadora de CO2 para posterior inseminação com o sêmen do esposo. Enquanto isso, a paciente é encaminhada para a sala de observação e recuperação anestésica para posterior alta hospitalar. Após alta hospitalar orienta-se a paciente para início da utilização do hormônio progesterona ou HCG para melhorar as chances de implantação embrionária e diminuir as taxas de abortamento espontâneo.

Para que a fecundação ocorra na FIV é necessária a inseminação de aproximadamente 50-100.000 espermatozóides móveis para cada oócito. Quando isto não é possível, as taxas de fertilização e, conseqüentemente, de gestação, diminuem. Dezesseis a 18 horas após a inseminação dos oócitos esses são retirados rapidamente da incubadora de CO2, lavados com outro meio de cultivo especial e levados ao microscópio invertido para confirmar a fertilização através da visualização dos pró-núcleos masculino e feminino.

Nesta fase estabelece-se a taxa de fertilização, que nada mais é do que o número de oócitos recuperados em relação ao número de oócitos fertilizados. No método “in vitro”, a taxa de fertilização é em torno de 60-70%. Confirmada a taxa, esses óvulos são colocados novamente na incubadora de CO2 quando se iniciarão as primeiras divisões embrionárias. Neste momento o casal é informado e programa-se a transferência dos embriões para o útero do 2º ao 5º dia após a fertilização.

Na transferência embrionária são colocados no máximo quatro embriões na cavidade uterina, conforme resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina, com a utilização de um catéter especial e monitorização ecográfica. Logo após, a paciente é colocada em repouso por 30 minutos e liberada para alta hospitalar. A paciente mantém a utilização da progesterona ou HCG até confirmação ou não da gestação que, quando positiva, deverá ser mantida até 14 semanas e, se negativa, será suspensa para início de novo período menstrual.

As taxas de gestação na Fertilização “in vitro” são em torno de 25-45% por tentativa, conforme as causas da infertilidade. Todo esse procedimento só será realizado após esclarecimento total do médico ao casal e com o consentimento informado assinado por ambos.

 

Fertilização “in vitro” com Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI)

Esta técnica está indicada naqueles casos de alteração seminal grave ou azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado), pois aqui não há uma quantidade suficiente de espermatozóides viáveis para a fertilização “in vitro” convencional. No caso da azoospermia, programa-se uma punção ou biópsia do epidídimo, ou testículo, na tentativa de recuperação de espermatozóides. Também pode ser indicada a ICSI nas falhas de fertilização com a técnica convencional. Isso pode ocorrer em pacientes com idade avançada, oócitos com espessamento da zona pelúcida ou na endometriose no seu grau mais severo. Nessa técnica, os gametas masculino e feminino são micromanipulados no laboratório, isto é, com um sistema constituído por um microscópio invertido e os micromanipuladores adaptados. Uma microscópica agulha de vidro apreende o oócito de um lado, enquanto uma outra agulha, do lado oposto, imobiliza e aspira um único espermatozóide para posterior introdução dentro do citoplasma do oócito. A manipulação dos gametas é realizada em placas especiais contendo gotas de meio de cultivo imersas em óleo. Esta maneira “forçada” de fertilização revolucionou a reprodução assistida no mundo e praticamente solucionou a quase totalidade dos casos de infertilidade por fator masculino. Com isso, as taxas de fertilização são um pouco superiores em relação à fertilização “in vitro” ficando em torno de 70-80%. As demais etapas do tratamento, assim como as taxas de gestação, são semelhantes à fertilização “in vitro” convencional, isto é, utiliza-se o mesmo protocolo para indução da ovulação, punção folicular e transferência embrionária, com os mesmos resultados clínicos de gravidez.

 

Fertilização “in vitro” com doação compartilhada de oócitos

Esta modalidade de Fertilização in vitro está principalmente indicada nos casos onde a mulher não possui mais óvulos em seus ovários ou pacientes com idade avançada (acima de 45 anos). De acordo com a Resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina, a doação deverá ser anônima e sem pagamento pelos gametas (oócitos) recebidos. Neste caso, propõe-se a uma paciente jovem, boa respondedora a indução da ovulação, que ingressará na Fertilização “in vitro”, e fará a doação de parte de seus oócitos para outra paciente, no caso a receptora. Os oócitos aspirados da paciente doadora serão divididos em duas partes, sendo uma parte utilizada na doadora com o sêmen do respectivo marido e a outra parte, ou seja, os oócitos doados serão utilizados pela receptora após a fertilização dos mesmos com o sêmen do esposo da receptora. Posteriormente ambas as pacientes receberão os pré-embriões 2 a 5 dias após a fertilização dos oócitos. Desta maneira a paciente receptora dos oócitos doados poderá gestar através desta técnica.

 

Congelamento de Sêmen , Oócitos e Embriões

O congelamento de sêmen pode ser oferecido ao casal quando o esposo optar pela esterilização cirúrgica ou vasectomia. Colhem-se algumas amostras de sêmen, que são congeladas para serem posteriormente utilizadas na inseminação artificial ou fertilização “in vitro”, preservando, assim, a fertilidade. Esta técnica também está indicada nos pacientes que serão submetidos a tratamento de câncer com radio ou quimioterapia, pois, nesses casos, poderá haver destruição parcial ou total das células da linha germinativa, com comprometimento do futuro reprodutivo.

O congelamento de oócitos poderá ser indicado quando um casal não pretende congelar embriões excedentes. Neste caso, após a aspiração dos oócitos dos ovários, esses serão selecionados e apenas uma parte, em torno de cinco, serão fertilizados e os embriões formados utilizados a fresco. Os oócitos excedentes poderão ser congelados e futuramente descongelados e fertilizados para nova tentativa de fertilização in vitro,sem a necessidade de indução da ovulação

No caso do congelamento embrionário, este é oferecido ao casal durante a indução da ovulação, quando houver uma grande probabilidade de recuperação de oócitos excedentes para fertilização no laboratório, isto é, a paciente desenvolve um grande número de folículos ovarianos em resposta aos medicamentos utilizados. Se o casal optar pelo congelamento de embriões, todos os oóctios recuperados serão inseminados (FIV convencional) ou injetados (FIV com ICSI), conforme a técnica indicada, e, posteriormente, no máximo quatro dos embriões formados serão transferidos ao útero. Os embriões excedentes serão congelados para posterior utilização pelo próprio casal ou doação a um outro casal de forma anônima. No caso do casal não optar pela técnica de congelamento embrionário, somente alguns oócitos serão selecionados para ser fertilizados (5 a 7), sendo os demais descartados. Deve-se ressaltar que no Brasil o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1358/92, não autoriza o descarte de embriões humanos, não havendo problemas no descarte de gametas (oócitos e espermatozóides).

 

Congelamento Terapêutico de sêmen

O congelamento terapêutico de sêmen é oferecido ao paciente prévio aos casos de esterelização cirúrgica (vasectomia), cirurgias oncológicas devido tumores testiculares ou previamente a tratamentos radio e/ou quimioterápicos com risco de destruição parcial ou total das células da linha germinativa e consequente comprometimento do futuro reprodutivo.

Congelamento de oócitos

As principais indicações de congelamento de oócitos seriam em mulheres solteiras com idade acima de 35 anos ou mulheres com diagnóstico de algum tipo de câncer que será submetida a tratamento oncológico com quimio e/ou radioterapia e possível destruição parcial ou total do tecido germinativo, podendo levar a falência ovariana prematura e consequente menopausa precoce. Neste procedimento a paciente deverá ser submetida a indução medicamentosa da ovulação para posterior aspiração dos oócitos e congelamento dos mesmos.

 

Tratamento de casais sorodiscordantes

Denominam-se casais sorodiscordantes,aqueles em que o homem ou a mulher é portador de uma doença infecto-contagiosa com risco iminente de transmissão da doença para seu parceiro ou parceira através das relações sexuais.Estes casais devem usar o preservativo ou camisinha como método de proteção, o que lhes impede alcançar a gestação de maneira natural As doenças mais comuns nestes casos são o HIV e as Hepatites B e C. Os indivíduos portadores dos vírus destas doenças devem estar com as mesmas controladas,ou seja,com baixa carga viral.Quando a contaminação se faz pelo vírus da hepatite B, recomenda-se a vacinação imediata do parceiro ou parceira, o que confere uma imunidade e conseqüente proteção contra a doença.Nos casos de infecção pelo vírus HIV na mulher, esta poderá ser submetida a Inseminação Artificial ou Fertilização in vitro, o que evitaria o risco de exposição de seu parceiro ou esposo. Durante a gestação, com administração das medicações específicas para inibir a replicação viral e contra-indicando-se a amamentação no período pós-parto, as taxas de contaminação do recém-nato são próximas de 1%. Nos casais sorodiscordantes onde o homem é portador do vírus HIV, recomenda-se a Fertilização in vitro com ICSI. Antes de iniciar o tratamento e após ser constatada uma baixa carga viral sanguínea do paciente, deverá ser agendado uma coleta seminal com posterior processamento e lavagem do sêmen. Em seguida a amostra será congelada e armazenada num container de nitrogênio específico para esta finalidade. Uma parte da amostra congelada é enviada para um laboratório de genética, o qual, através de um exame extremamente sensível (PCR-Polimerase Chain Reaction), deverá constatar ou não a presença do vírus HIV na amostra analisada. Caso o exame não detecte contaminação pelo vírus, as outras amostras armazenadas são liberadas para o uso na parceira ou esposa. Desta maneira evita-se em quase 100% a possibilidade de contaminação da mulher.

 

Extração de espermatozóides do epidídimo ou testículo em pacientes azoospérmicos

Esta técnica consiste na aspiração de espermatozóides do epidídimo ou diretamente do tecido testicular em pacientes que não possuem espermatozóides no ejaculado seminal. Suas principais indicações são em pacientes vasectomizados (quando não há indicação ou impossibilidade de reversão da vasectomia), portadores de agenesia de ductos deferentes (fibrose cística), seqüelas de infecções com obstrução do canal ejaculatório (doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose…), problemas de ereção ou ejaculação devido a lesão medular… Esse procedimento é realizado no centro cirúrgico, anexo ao laboratório de reprodução assistida. O tempo de duração é variável, conforme o grau de dificuldade em obter espermatozóides. Normalmente é realizado com anestesia local e o paciente liberado em seguida ao término do procedimento. Após a obtenção dos espermatozóides, estes poderão ser congelados ou utilizados imediatamente na Fertilização in vitro/ICSI.

 

Tratamento em casais homoafetivos

Os casais homoafetivos do sexo feminino podem recorrer aos tratamentos de Reprodução Assistida através da utilização de sêmen congelado de doador anônimo proveniente de um banco de sêmen, onde a amostra seria utilizada numa das pacientes seja através da Inseminação Artificial ou da Fertilização in vitro.

 

Útero de substituição

Esta técnica estaria indicada em pacientes que não possuem útero devido cirurgia prévia (histerectomia), ausência de formação do mesmo (agenesia) ou nos casos em que exista uma contraindicação médica para que a paciente possa gestar devido a presença de alguma doença grave não compensada. Nestes casos a paciente receberá a indução da ovulação com aspiração dos óvulos, fertilização dos mesmos com o sêmen do esposo, porém os embriões deverão ser transferidos para o útero de outra paciente, pós preparo endometrial. Esta paciente receptora dos embriões deverá ser parente até 3º grau da outra paciente e, em casos de impossibilidade de parentesco, o caso deverá ser avaliado junto ao Conselho Regional de Medicina.

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